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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主(保险公司)
连杆箱编号. 1979年9月18日

董事会:Harrison Combs, Sr., Chairman; John J. O’Connell, Trustee; Paul R. 迪恩,受托人.

根据美国联合煤矿工人1950年福利计划和信托皇冠搏彩中心网站第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关支付初始处方的争议的事实和情况, 在此发表他们对此事的看法.

背景事实

投诉人是一名在职矿工，有资格享受雇主计划规定的健康福利. 这名员工去药房配药. 这些处方中的每一张都是“初始”处方，需要50天的供应. 药剂师开了两张处方，并向保险公司开出了报销处方费用的账单. 保险公司支付了最初处方费用的60%.

问题或争议

雇员要求保险公司支付处方的全部费用. 保险公司回应说，60%的费用覆盖是初始处方允许的最大覆盖范围. 超过该最高限额的任何费用不在本计划范围内.

各方立场

投诉人:保险公司负责支付处方的全部费用.

被告:保险公司不负责最初处方的那部分超过30天供应的最大保险范围, 第三条允许的, 第A(4)节.

国家有关规定

o 雇主计划第III条第A (4) (A)款规定如下:

(4)药品和药物

(a)提供的福利
为治疗或控制疾病或非职业事故而由医生开具的胰岛素和处方药提供福利. 初始分配的数量不得超过30天的供应量. 在医生的指导下，任何原始处方都可以在六个月内重新配药. 第一次补给的量最多可达60天，但不超过60天. 第二次这样的补充可能是最多但不超过90天的供应. 超过最初六个月的续药福利需要由医生开具新的处方.

o Q & A #103

请见附件.

讨论

该计划的管理条款表明，“初始”处方包括30天的供应.

受托人的意见

受托人认为，保险公司不负责支付雇员超过计划所允许的最大保险范围的处方费用.

日期:1979年8月22日

1978年合同Q&A 控制号:103

索引参考编号:III A 4

主题:药品供应付款

参考资料:合同、计划 & 信托:1950年修订 & 1974福利计划和信托第III条，第A (4) (A)款，其他Q&A’s

问题:

该计划是否明确限制支付第一次处方覆盖的药物为30天的供应, 第一次补充到60天的供应量, 第二次补充到90天的供应量?

答:

是的.