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受托人的意见
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在再保险
原告: 养老金领取者
被申请人: 雇主
ROD案例编号: CA-055 - 2005年9月13日
受托人: 迈克尔W. 巴克纳,. 弗兰克·邓纳姆，迈克尔·H. 荷兰,
艾略特一. 西格尔.
受托人审查了有关根据《官方网站》第9711条维持的1992年《皇冠搏彩中心网站》(《皇冠搏彩中心》)雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.
背景事实
在医生的体检之后, 申诉人被诊断患有佩罗尼氏病(勃起时阴茎弯曲)。. 在佩罗尼氏病中, 纤维组织在阴茎内发育，阻塞了贯穿阴茎长度的血管通路. 申诉人接受了手术，以解除阴茎根部的Peyronie病, 这能让弯曲的阴茎变直. 除了, 申诉人的医生给申诉人开了伟哥，医生说这种药可以帮助申诉人保持更直的勃起. 被告拒绝了伟哥的保险.
争端
被告是否需要为处方药伟哥提供保险?
双方立场
投诉人的立场:被投诉人被要求提供伟哥的保险，因为合规方的医生为投诉人开了该药以保持勃起更直.
被访者的立场:被访者不需要为伟哥提供保险，因为治疗性功能障碍的药物被认为是生活方式药物，传统上不包括在福利计划中. 另外, 答辩人不应因个人事务(例如性关系)而招致任何费用.
相关的规定
《皇冠搏彩中心》雇主福利计划第三条导言指出:
第三条-福利
除第4条另有规定外，本计划提供的福利载于第3条. 福利金不得超过所涵盖服务和用品的合理和习惯费用. 承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. 在确定合理性和必要性的问题上, 将适当考虑提供服务的社区医生的习惯做法. 不合理和不必要的服务包括, but are not limited to the following: procedures which are of unproven value or of questionable current usefulness; procedures which tend to be redundant when performed in combination with other procedures; diagnostic procedures which are unlikely to provide a physician with additional information when they are used repeatedly; procedures which are not ordered by a physician or which are not documented in timely fashion in the patient’s medical records; procedures which can be performed with equal efficiency at a lower level of care. 本条所述的福利受根据第四条实施的任何要求的约束. 将继续提供医疗上必要的承保服务, 和相应的, 虽然福利金支付可能受到管理式护理和成本控制规则的约束, 本款不得被解释为减损本条款III所述的计划覆盖范围或资格.
第三条. A. 《皇冠搏彩中心网站》(4)(a)相关部分规定:
(4) 处方药
(a) 提供的福利
胰岛素和处方药(仅限于联邦或州法律要求处方的药物)由持牌药剂师配药，并由(i)医生开具处方，用于治疗或控制疾病或非职业事故，或(ii)持牌牙医在执行(3)(e)中所述的口腔外科服务后进行治疗。. . . .
讨论
雇主福利计划第三条的导言将承保的服务限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，以及在适当的护理水平上提供的服务或计划中另有规定的服务. 第三条. A. 雇主福利计划的(4)(a)项规定了由持牌药剂师配发的胰岛素和处方药(根据联邦或州法律要求医生的书面处方)的福利, 并由医生开具处方用于治疗或控制疾病或非职业事故.
1998年3月27日，美国食品和药物管理局(FDA)批准伟哥用于治疗阳痿. It is Funds’ policy to provide coverage for six Viagra tablets per month based on the following guidelines: 1) The patient is of male gender; 2) The patient has documented erectile dysfunction; 3) The patient has chosen this treatment option; 4) The patient is not currently receiving any form of nitrate therapy; 5) If over age 65, the patient is initiating therapy with 25 mg dose; 6) If the patient is taking macrolide antibiotics (erythromycin, Biaxin, Zithromax), 酮康唑(Nizoral), 伊曲康唑(拉米西)或西咪替丁(他加美)起始剂量已减至25mg.
A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了这份文件，注意到提交的文件表明阴茎弯曲. 然而, 文献没有表明勃起过程中血流或与勃起过程相关的神经有问题. 此外, 医疗顾问指出，提交的文件并不能证明确实存在勃起问题. 因此, 根据提交的文件, 被告不需要为伟哥提供保险.
受托人的意见
被告不需要为处方药伟哥提供保险.